Månad: juni 2019

Patienterna ska bli mer aktiva i vården, och läkarens roll ska förändras från Gud till tjänare”. Jag läser detta i en nyutkommen bok med titeln Konsulterna. Kampen om Karolinska. Boken är skriven av journalisterna Anna Gustavsson och Lisa Röstlund. Jag har följt deras tidningsartiklar, men det var först efter dessa 400 faktaspäckade sidor som förödelsen blev verklig. Och det handlar om mycket mer än bara Karolinska.

Som sagt, boken är torr och faktaspäckad. Ändå flåsade jag igenom den som vore den en deckare. Andfådd, förskräckt och indignerad lade jag den ifrån mig. Och kände förnekandet komma smygande – nej, så illa kan det inte vara, sade jag till mig själv och hukade inför innebörden av det jag läste.

Förnekande är en försvarsmekanism som vi tar till när verkligheten blir outhärdlig. Men vi förnekar inte bara som individer, hela samhällen förnekar. Vi ser denna ”denialism” i klimatfrågan, och vi ser den i kunskapskapitalismens framväxt.

Omegagänget

Artificiell intelligens är redan här. Vissa jublar, andra fasar. I boken Liv 3.0 vill stjärnfysikern Max Tegmark mana till besinning. Om man bara strävar mot en välvillig AI är framtiden ljus, skriver han. Jag närmade mig boken med öppet sinne, men tröttnade snart. Prokrustesbädden blev mig trång, och människosynen alltför mekanisk.

I bokens inledning skisserar Tegmark ett framtida skräckscenario. Omegagänget. Omegagänget har den artificiella intelligensen i sin hand, och kan när som helst kan ta över världen. Tegmark varnar, men vill framför allt upplysa. Det är nattmänniskorna i Omegagänget vi bör frukta. Inte tekniken i sig, menar han.

Gustavsson och Röstlund visar att ett omegagäng redan dragit förbi. Det heter Boston Consulting Group. BCG vill sälja värdebaserad vård till hela världen. Marknadsföringen är aggressiv och Karolinska skulle bli deras showcase. Till en början erbjöd de sina tjänster gratis, men snart nog satt de på centrala chefsposter och miljonerna började rulla. Och de ville inte bara styra vården. De ville också bemäktiga sig ”det svenska guldet”, våra registerdata. De skulle gagna forskningen, hette det, och bolag bildades. Sanningen var den att registerdata sålde som smör på den lukrativa kunskapsmarknaden.

Är du inte riktigt sjuk, människa!

I början av sjuttiotalet sände SVT en satir om den svenska sjukvården. Programmet hette Är du inte riktigt sjuk, människa!  Vi som var med då skrattade hjärtligt åt läkaren vid det löpande bandet: ”Hur var det här då? Ja, jag känner det, ja. Och hur var namnet? Jag heter Blom.” Det blev sjukvårdskritikens mantra på den tiden. Idag är det inte ens roligt. Det löpande bandet är norm i vår tids sjukvård.

2011 kom en rapport från Socialdepartementet med titeln High tech och empati. Rapporten ingick i ett projekt om framtidens vård. Författarna, huvudsakligen ekonomer, beklagade sig över att sjukvården inte var särskilt high-tech. Man borde följa förebilderna i banksektorn, telecom och musikindustrin, menade de. Vårdcentralen beskrevs som ”en uråldrig institution med målade glasfiberväggar där man som kund fick ta en nummerlapp av papper, och blir uppropad av en barsk tant i en lucka”.

Framtidens långtidsjuka skulle vara ”hyperuppkopplade till ett stödsystem av sjukvårdspersonal, facebook, egen blogg, familj, patientorganisationer, utbildning och virtuella patientföreningar. De bästa patienterna skötte sig själva, och gladde sig åt ”bästa utfall per krona” samt åt tillgången på nätverk, resurser och teknik.

Men hur var det med sjukdomens existentiella sida? Rädslan, beroendet, ensamheten? Empatin föreslogs skiljas från den medicinska vården. Empatin placerades hos en personlig mentor. Denna, sade man, skulle vara en kombination av ”skolkuratorn, skolsystern, studie- och yrkesvägledaren, försäkringskassehandläggaren, primärvårdsläkaren, arbetsförmedlaren, biståndsbedömaren, sjukgymnasten och den personliga tränaren i samma person”. Mentorn, hette det vidare, skulle besluta om insatser. Och expertsystemet skulle guida mentorn till att fråga de rätta sakerna, göra de rätta bedömningarna och ställa de rätta diagnoserna.

Rapporten var ju bara en framtidsvision, och fick ingen större medial uppmärksamhet. Men den kom från Socialdepartementet, och det oroade mig. Och den kändes mer som en programförklaring. Det oroade mig också. Nu vet jag mer. När rapporten kom hade dåvarande socialministern Göran Hägglund redan haft kontakt med BCG under några år. Min oro var alltså befogad.

Den rationella drömmen

New public management, värdebaserad vård och evidensrörelsen baseras alla på den rationella drömmen: drömmen om en rationell metod, ett exakt språk och en enhetlig vetenskaplig form. Ingen tolkning, inga känslor, ingen subjektivitet så långt ögat når!

Den rationella drömmen uppstod som en reaktion på det trettioåriga kriget. Renässansens tolerans hade misslyckats och religiösa grupper tog till svärdet. I stället för tolerans sökte man efter ”rationella bevis” och ”neutral visshet”, skriver vetenskapsfilosofen Stephen Toulmin i boken Return to Reason.

Alltsedan 1600-talet har rationalitet ansetts vara moraliskt överlägsen. Alltsedan dess har rationaliteten använts för att tukta människans subjektiva värld. Den rationella drömmen blir starkare i tider av oro och osäkerhet, menar Toulmin. Så var det på 1930-talet. Så är det nu.

Trots att förnuftet talar emot, så inordnar vi oss i mätarsamhället. Vi räknar steg, vi testar personlighet, vi utvärderar bussresor. Kanske vi gör det för att förnuftet inte biter på denialism och moralisk överlägsenhet. En skötsam medborgare mäter sig!

Utan förnuft blir rationaliteten både auktoritär och irrationell. Faktum är att impulskontrollen i mätarsamhället är riktigt undermålig. Allt ska gå fort, litet svinn här och där får man räkna med. Mätarsamhällets apostlar springer huvudlöst dit pengarna pekar.

Därför tar man en risk om man bjuder dem motstånd. Det har visselblåsarna på Karolinska fått erfara. De stod ensamma när drevet gick. Jag tror inte att det främst handlade om att kollegorna svek. Jag tror det handlade om denialism. Allt hade blivit så obehagligt, så irrationellt, att man inte kunde tro sina ögon. Denialism perverterar tänkandet. Dumheten tar över och den är svår att kännas vid. Särskilt när den kommer från samhällets maktelit.

Mätarsamhällets olika yttringar – new public management, värdebaserad vård, evidensbasering, personlighetstestande – alla är produkter av ekonomismen. Den handlar om slå mynt av människans subjektivitet. Konsulterna tränger ut professionerna, och ansvarsutkrävandet reduceras till ett Svartepetterspel. På Karolinska sitter nu personal, patienter och skattebetalare med Svartepetter. Alltmedan den förra sjukhusdirektören Melvin Samson drar till nya jaktmarker i Saudiarabien.

Det systempsykodynamiska perspektivet

Verkligheten bjuder alltid motstånd mot modeller som människan vill påtvinga den. Det har man alltid vetat, och det har sysselsatt filosoferna sedan antikens dagar. Egentligen är det ganska enkelt. I praktiken finns inte kunskap, bara kunniga människor. Och kunniga människor hjälps åt att upprätthålla kontakten med icke-vetandet. De vårdar länken till sin egen och andras subjektivitet. De vårdar livet, och reflektionen. Den bildning som är förbunden med tyst kunskap kan man bara få genom att ”hänga med de som kan mer”, menar vetenskapssociologen Harry Collins. Expertis, säger han, är "att veta vad man talar om".

Jag deltog i min första grupprelationskonferens i början av sjuttiotalet. Jag studerade i Kalifornien och det var en tid då subjektiviteten gavs fritt spelrum, struktur föraktades och man skulle vara som ett rö för vinden. Gruppgrejor pågick överallt på den amerikanska västkusten. Jag deltog i allt.

Att jag hamnade på min första grupprelationskonferens var en ren slump. Att jag fastnade för att det systempsykodynamiska perspektivet berodde på att det erbjöd en form av rationalitet. Ett sätt att förena förnuft och känsla, form och innehåll. Jag lärde mig att läsa de omedvetna underströmmarna och kände mig fri. Och bunden. Budskapet var tydligt, jag var alltid en del av det som skedde. Oavsett hur jag bar mig åt, så var jag alltid delaktig. Ansvarig. Oavsett vad som sades, så började allt vetande i subjektiviteten. I det egna omdömet. Det var både hisnande och besvärligt.

Grupprelationskonferenser är en plats där man kan experimentera med sin subjektivitet. Man kan lära känna sitt eget vetande, och alla sprickorna i det. Jag lärde mig göra erfarenheter. Jag lärde mig knyta erfarenheterna till teoretiska begrepp. Jag lärde mig hur förnekande och projektioner kändes i praktiken. Jag fann autonomi i insikten att man aldrig kommer undan. Min osäkerhet ersattes av ett sundare tvivel, både på mig själv och på andra. Jag lärde mig att upptäcka när jag var vilse. Och jag lärde mig att hitta tillbaka. Ett lärande som pågått i över fyrtio år nu. Det blev ett sätt att se på världen. Aldrig ensam. Alltid ensam.

Insikter kan inte mätas. De försvinner obemärkta om de inte fångas in. Det subjektiva vetandet behövs idag. Förmågan att tillsammans fånga in och reflektera över kollektiva insikter är angelägnare än någonsin. Det är i insikterna mikromotståndet finns, och utan det förlorar vi både förnuft och empati. Mikromotstånd handlar om kritik och reflektion.

Det är med reflektion som med motion. Vill man hålla sig i trim krävs ständig träning. Ju mer man tränar desto bättre blir man på att reflektera. För mig är grupprelationskonferenser just det, reflektionsträning på djupet. Äkta reflektion följer inga modeller eller uppgjorda scheman, den kräver att man har modet om att söka sig till skuggorna, och modet att möta det främmande inom sig själv. Att man har modet att göra erfarenheter. Modet att sig se sig själv i samhället, att se sig själv som en del av samhället och att se samhället i sig själv. Och samtidigt behålla örståndet.

Läs mer om det systempsykodynamiska perspektivet och om höstens grupprelationskonferens Initiativ, Intresse, Ansvar på www.agslo.se.

 

 

 

 

 

 

 

.

.